妇产科

子宫腺肌症 性生活疼痛根源

文章来源:福州台江医院

子宫腺肌症多发生于30~50岁的妇女,典型症状为:继发性痛经,进行性加重,常合并月经过多,检查时扪到均匀增大的子宫,有压痛,月经来潮时更为明显,如为腺肌,子宫呈非对称性增大,有局限性隆起,但患者症状往往并不典型。

  子宫腺肌症是怎样发生的呢?衬在子宫内的里子叫子宫内膜,它增生活跃,随月经周期增生、脱落出血,形成月经;它是受精卵种植的温床;它还有易地生长的特性,内膜碎片若经输卵管逆流入腹腔或经淋巴管播散至其他部位,它就会在那里增殖起来,形成异位内膜,便引起一系列问题。

  若子宫内膜移位于子宫肌层即子宫腺肌症,也属于子宫内膜异位症。

  异位内膜和子宫内膜一样,伴随月经周期增生扩张和脱落出血,就会引起痛经。局部形成血肿和刺激会刺激子宫增大,子宫腺肌症近年来发现它与外在性子宫内膜异位症有许多不同之处,因此,已将其划分为一种独立的子宫疾病。国内报告发病率为13.4%,国外报告为5%~70%不等,且有不断上升趋势,现已成为妇科常见病。

  诊断主要依靠临床表现、核磁共振(mri)、超声检查以及血清ca125测定。

  核磁共振是诊断子宫腺肌症较准确的非外科诊断方法,对明显的子宫腺肌症术前诊断率几乎100%,近年来国外应用较广泛。mri诊断子宫腺肌症的准确性可达88.2%,明显高于阴道超声52.9%的结果。但由于mri价格昂贵,不宜作为首选。

  近年来,国内较多应用诊断子宫腺肌症,主要方法有:腹部b超、阴道b超及b超下宫腔双氧水造影。腹部超声或阴道b超典型声像图表现为:(1)子宫均匀增大成球型;(2)宫内回声强弱不均,肌层有多发散在的小囊样低回声反射;(3)局限性子宫腺肌症或子宫腺肌表现为子宫壁包块与正常肌层界限不清,多见于子宫后壁或子宫角处,此外,子宫大小可出现周期性变化,月经期或月经期前子宫增大,以后逐渐变小。腹部b超提示子宫腺肌症的敏感性为63%,特异性为99%。弥漫型子宫腺肌症更适合应用阴道b超检查,其敏感性可达80%,特异性可达74%。b超下宫腔双氧水声学造影,即宫腔被注入双氧水后,迅速出现一条强回声光带,若随后向宫壁中弥散,呈分枝状或斑点状强回声区,为阳性结果。术后标本证实双氧水弥漫部位与子宫壁病灶相吻合。双氧水能弥散入子宫腺肌症病灶区,可能是与肌层内异位的内膜与宫腔有直接通道有关,阳性率为81.8%,特异性为100%,认为对子宫腺肌症的辅助诊断有一定的价值,还可用于子宫腺肌症与子宫肌的鉴别。

  另外还可依靠腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检和血清ca125测定。

  但患者症状往往不典型,故仅根据一般妇科检查诊断子宫腺肌症,准确性较差。目前仍需通过询问病史,结合临床症状体征,辅助b超或阴道b超检查进行诊断。对多次妊娠,有宫腔操作或肌史的病人应加以注意。

  由于子宫腺肌症多发生于30~50岁的妇女,绝大多数已生育,痛经常常较严重,以往治疗子宫内膜异位症的药物效果不好,故手术切除子宫是最常用的治疗方法,但对于年轻或有生育要求者,切除子宫显然不妥。此症目前的治疗方法如下:

  子宫切除术子宫腺肌症有严重痛经或有长期慢性盆腔痛者,切除子宫既可解除疼痛,同时又可明确诊断。近年来,有报道腹腔镜下行子宫切除术治疗子宫腺肌症,并获得成功。

  子宫内膜剥除术子宫腺肌症另一主要症状为月经过多,对年龄较大或已无生育要求者,在宫腔镜下行子宫内膜剥除术可切除大部分子宫内膜和表浅的子宫腺肌症病灶,术后月经量明显减少或闭经。wortman等报道,行子宫内膜浅肌层切除术治疗35例月经过多者,其中7例是子宫腺肌症,作者用宽5mm、深5mm的电切割环切除子宫内膜及至少3mm的浅肌层,以滚球电凝止血,全部获成功,且无并发症。术后84%患者闭经,痛经显著好转或消失。但严重的子宫腺肌症,在宫腔镜下手术不易彻底,术后仍可能痛经,而且异位内膜病灶表面的瘢痕一旦裂伤,可出现突发性子宫出血。故对已知深入肌层较深的子宫腺肌症不宜应用这种手术,且这种技术的确切作用有待进一步研究。

  药物治疗一般认为,子宫腺肌症的异位内膜来源于基底层子宫内膜,对性激素缺乏反应,但子宫腺肌症患者腹痛和月经关系密切,且绝经后消失,说明它是性激素依赖性疾病。因此在治疗方面可应用能降低雌激素水平的药物。近年来,国外报道了用药物治疗成功的例子。促性腺激素释放激素激动剂(gnrh-a),1991年grow等报道首次应用gnrh-a治疗子宫腺肌症,用药期间连续进行超声观察,4个月后子宫体积缩小65%,患者闭经、痛经消失,至停药后数月仍未见子宫再增大。

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