外科

ERCP指南学习——胆管恶性狭窄

文章来源:福州台江医院

 胆管狭窄是消化内科和肝胆外科疾病中的常见病(并发症),胆管狭窄根据其病因又分为良性狭窄与恶性狭窄两类。在良性胆管狭窄中,又分为手术相关性狭窄和非手术相关性狭窄两类。由于目前我们在常规ERCP过程中涉及恶性狭窄的相对较多见,故今天就针对恶性胆道狭窄的ERCP诊治进行简单的学习。

  恶性胆管狭窄主要由胆管、壶腹周围、胰头及肿转移或淋巴结压迫胆管等几类病变组成。胆管的许多种类中又单独分出一类---高位胆管(肝门部胆管)。高位胆管由于其本身的解剖位置、预后和操作风险上的特点,这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同,尤其是在操作上有导丝插入不成功和操作导致“棘手的感染”等诸多风险。

  胆管恶性狭窄的ERCP诊断及治疗

  胆管狭窄的诊断主要以腹部一线检查:超声、CT、MRI、MRCP为基础的影像学检查,结合梗黄或胆管炎所致的血清学改变,如肝功能和血常规的指标升高,一般即可诊断胆管恶性狭窄。通常不需要为确诊胆道狭窄而去做ERCP了,因为不明确的因素太多,风险就很大。

  胆管腔内超声检查(IDUS)为近年来逐渐发展起来的ERCP相关技术。一般用于难以确诊胆管狭窄的辅助诊断。IDUS的敏感性和特异性不是非常的高,所以IDUS的相关检查结果仅供参考,只不过参考的价值比较大。而大超(纵轴)超声等对胆管的结构也能很好的显示。不过在ERCP操作过程中很少选用(一般是受到医院条件限制,大型内镜中心可以随时换镜),只有在ERCP前为了明确胆管情况时参考使用。

  ERCP对于胆管恶性狭窄的治疗目的,是以解除胆道梗阻和充分引流为目的,达到减黄和控制胆道感染的目的。大多数的胆道狭窄如胆管及壶腹周围是可以顺利放置支架或引流。而对于梗黄时间长发展迅速的患者,由于其胆管狭窄梗阻比较严重,且梗阻远端由于局部空虚废用,ERCP导丝插入操作的难度非常的大,而且容易出现穿孔和胰腺炎。

  而高位胆管(肝门部胆管)的ERCP处更是“难上难”。主要表现在ERCP插管成功后导丝不易越过狭窄段(容易盘圈),导丝“超选”进入左右肝管比较难,判断是否越过狭窄段后需要造影才能了解,而造影与否和造影剂的使用又有很多的技巧,个别情况需要放置胆管双支架(左右肝管引流或双支架单管引流),支架放置术后容易出现移位,ERBD或ENBD后短期容易发生引流或支架堵塞,等等,这些都是高位胆管内镜下处理的难点。

  所以高位胆管的这些ERCP内镜下治疗风险高,难度大,需要慎之又慎,而对于ERCP失败或者条件不好者应及时更改为PTCD或外科手术治疗。

  肝门部胆管的分类采用Bismuth分型方法进行分型。主要分为I型,II型,III型和IV型,其中III型又分为IIIa型和IIIb型。对于I型胆管患者应用ERCP进行引流或者内支架治疗为比较恰当的适应症,对于II型患者应采用双支架置入治疗,一般在放第二根支架时容易将第一根支架带进胆管,需要注意。

  而对于IIIa和IIIb型肝门胆管肿的ERCP治疗,难度大,风险更高;失败和招致意外感染的几率非常大,这种情况需要高年资医生根据病情进行评估判断。IV型患者由于肝内多支胆管受到侵犯,可供引流的区域有限反而内镜下ERBD或ENBD容易引发“棘手的感染”,一般只建议进行“试验性”ENBD治疗,而如果引流效果满意,则更换为ERBD或SEMS。

ERBD

SEMS

ENBD

  对于内镜下已经进行了ENBD、ERBD或SEMS治疗,但是减黄效果不好或仍有胆道感染的表现时,应该及时进行PTCD操作,对ERCP没有引流到的区域进行(PTCD)引流,以提高患者治疗效果。

  而其他胆管恶性狭窄如壶腹部肿处理,不像高位胆管的ERCP处理那么难风险那么高,但也要给予足够的重视。主要以常规的插管、造影和引流(ERBD、ENBD和SEMS)为主。当然恶性胆管狭窄的插管技术和配件的选择需要更多的经验总结。

  内引流和外引流的介质选择。ERCP治疗胆管狭窄的方式主要有鼻胆引流、塑料支架和金属支架。ENBD主要作为“临时性”引流措施,一般不超过1月,ERBD作为相对长期的内引流措施,对恶性狭窄做临时引流为进一步治疗做好充分准备;由于塑料支架3月左右出现堵塞,需要及时更换支架。预计生存期限超过6个月时应选择金属支架(不覆膜)。

  

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